ANSÖKAN OM SKADEERSÄTTNING Ansökan om skadeersättning ska ha inkommit till EKN inom tidsfristen för anspråk på ersättning enligt tillämpliga allmänna villkor. Garantitagare (namn och adress): Rättighetsinnehavare under garantin genom överlåtelse (namn och adress): Köpare/låntagare (namn och adress):
1. EKN:s garantiförbindelse nr:
2. Utestående belopp för vilket/vilka skadeersättning söks:	Referens: Förfallodatum Valuta: Belopp: (ÅÅ-MM-DD):
Totalt utestående belopp för vilket skadeersättning söks:	Valuta: Belopp:
3. Har tillämplig tidsfrist (karenstid) passerat vid datum för ansökan?	Ja Nej Om nej, vänligen ange skälet:
2022-03-25 / KSo

4. Innehåller det garanterade avtalet en bestämmelse om att köparen/låntagaren är skyldig att erlägga dröjsmålsränta?	Ja Nej
5. Anledning till utebliven betalning från köparen/låntagaren:
6. Har köparen/låntagaren gjort invändningar mot den fordran/de fordringar som ansökan avser?	Ja Nej Om ja, vänligen beskriv:
7. Innehåller det garanterade avtalet en bestämmelse som begränsar garantitagarens rätt att överlåta fordran/ fordringarna samt därtill hörande säkerheter?	Ja Nej Om ja, vänligen beskriv:
8. Har garantitagaren andra ogaranterade fordringar på köparen/låntagaren?	Ja Nej Om ja, vänligen ange förfallodatum (ÅÅ-MM-DD), valuta och belopp:
9. Har garantitagaren överlåtit rättigheterna under garantin?	Ja Nej Om ja, till vem?
10. Till vem ska skadeersättningen utbetalas?	Firmanamn: Adress: Kontaktperson (namn och mailadress):
Till vilket konto ska skadeersättningen utbetalas?	Kontohavare: Bankens namn: SWIFT-adress: Kontonummer/IBAN-nummer: Plusgiro/bankgiro (om tillämpligt): Referensnummer (om tillämpligt):
11. Undertecknad överlåtelsehandling i original bifogas:	Ja Nej Om nej, vänligen ange skälet:
Registreringsbevis eller motsvarande dokument som visar att behörig firmatecknare undertecknat överlåtelse-handlingen bifogas:	Ja Nej Har överlämnats tidigare
12. Undertecknat exportörsintyg (kopia eller original) bifogas:	Ja Nej Inte tillämpligt Om nej, vänligen ange skälet:
Registreringsbevis eller motsvarande dokument som visar att behörig firmatecknare undertecknat exportörsintyget bifogas:	Ja Nej Har överlämnats tidigare
13. Kravbrev till köparen/låntagaren bifogas:	Ja Nej Om nej, vänligen ange skälet:
14. Kravbrev till borgensman/garant bifogas:	Ja Nej Inte tillämpligt Om nej, vänligen ange skälet:
15. Beskriv vilka skademinimerande åtgärder som har vidtagits:
16. Följande dokument ska bifogas: Avtal Order/orderbekäftelse Faktura/or Växel/växlar i original Växelprotestprotokoll i original Konkursbeslut Dokument som visar att fordran bevakats i konkurs eller anmälts i rekonstruktionsförfarande Deponeringsbevis som visar att betalning har skett till lokal bank eller liknande för överföring	Ja Nej Har överlämnat tidigare Ja Nej Har överlämnat tidigare Ja Nej Har överlämnat tidigare Ja Nej Har överlämnat tidigare Ja Nej Har överlämnat tidigare Ja Nej Har överlämnat tidigare Ja Nej Har överlämnat tidigare Ja Nej Har överlämnat tidigare

ÖVRIG INFORMATION

1. Totalt utestående belopp (vänligen bifoga även hela betalplanen):
2. Övrig dokumentation som styrker fordran (om tillämpligt):
3. Sammanfattning av korrespondens med köparen/låntagaren och eventuell borgensman/garant avseende fordran/fordringarna:
4. Kontaktuppgifter till köparen/låntagaren och eventuell borgensman/garant:

Vi bekräftar följande:

Vi har uppfyllt våra åtaganden enligt avtalet med köparen/låntagaren:

Förskott har erhållits (om tillämpligt):

Köparen/låntagaren/borgensman/garant har inte hävdat att det

föreligger någon motfordran eller kvittningsanspråk:

Garantitagare:

Datum
Firmanamn	Kontaktperson (namn, mailadress och telefonnummer)
Namnunderskrift	Namnförtydligande