ANSÖKAN OM SKADEERSÄTTNING AVSEENDE RÖRELSEKREDITGARANTI Ansökan om skadereglering ska ha kommit in till EKN inom ett (1) år från förfallodagen för den uteblivna betalningen. Garantitagare (namn och adress): Låntagare (namn och adress):
1. EKN:s garantiförbindelse nr
2. Förfallet belopp	Kreditens förfallodag: Kapitalbelopp på förfallodagen: + Upplupen ränta på förfallodagen + exklusive räntemarginalen: Utdelning m a a ianspråktagen - gemensam eller generell säkerhet: Annat belopp som ska avräknas: - TOTALT BELOPP: =
3. Anledning till utebliven betalning från låntagaren
4. Har låntagaren gjort invändningar mot den fordran/de fordringar som ansökan avser?	Ja Nej Om ja, vänligen beskriv:
5. Innehåller kreditavtalet en bestämmelse som begränsar garantitagarens rätt att överlåta fordran/fordringarna samt därtill hörande säkerheter?	Ja Nej Om ja, vänligen beskriv:
6. Har garantitagaren andra ogaranterade fordringar på låntagaren?	Ja Nej Om ja, vänligen ange förfallodatum (ÅÅ-MM-DD), valuta och belopp:
7. Till vem ska skadeersättningen utbetalas?	Firmanamn: Adress: Kontaktperson (namn och mejladress):
8. Till vilket konto ska skadeersättningen utbetalas?	Bankens namn: SWIFT-adress: Kontonummer/IBAN-nummer: Plusgiro/bankgiro (om tillämpligt):
9. Beskriv vilka skademinimerande åtgärder som har vidtagits:
10. Följande dokument ska bifogas: Kreditavtal Konkursbeslut Dokument som visar att fordran bevakats i konkurs eller anmälts i rekonstruktionsförfarande Dokument som visar att krav har riktats mot tredje man (borgensman, garant eller liknande)	Ja Nej Har överlämnats tidigare Ja Nej Inte tillämpligt Har överlämnats tidigare Ja Nej Inte tillämpligt Har överlämnats tidigare Ja Nej Inte tillämpligt Har överlämnats tidigare

ÖVRIG INFORMATION

1. Sammanfattning av korrespondens med låntagaren och eventuell borgensman/garant avseende fordran/fordringarna:
2. Kontaktuppgifter till eventuell borgensman/garant samt ev. rekonstruktör/konkursförvaltare:

Vi bekräftar följande:

Vi har uppfyllt våra åtaganden enligt avtalet med låntagaren:

Låntagaren/borgensman/garant har inte hävdat att det föreligger någon motfordran eller kvittningsanspråk:

Garantitagare:

Datum
Firmanamn	Kontaktperson (namn, mailadress och telefonnummer)
Namnunderskrift	Namnförtydligande