Anm F, T+F, T+F-komb och Fys Anmälan om att garantiförbindelse önskas utfärdad för enbart fordringsförlust (F) eller tillverknings- och fordringsförlust (T+F, T+F-komb) samt för fysisk förlust (Fys)

1. Sökandens namn, adress samt referens	Datum	F	(exportör/bank)
T+F	(exportör)
Fys

2 EKN:s referens	EKN:s garantiutfästelse dnr	Avser kombinerad garanti (T+F-komb)
Ja Nej
3 Exportör (behöver anges endast om sökanden är långivare)	Namn enligt avtalet
Postadress
4 Köpare (motsvarande), låntagare	Namn enligt avtalet
Postadress	Land
5 Exportvaran, tjänsten
6 Affären överensstämmer med garanti-utfästelsen *)	Ja Nej - bristande överensstämmelse anges nedan eller i bilaga
7 Överlåtelse / pant-sättning av avtal och garantiförbindelse	Rättigheterna enligt avtalet och garantiförbindelsen skall överlåtas på/pantsättas hos
8 Kontraktsbelopp/ lånebelopp mm (anges i kontrakts- eller låneavtals- valuta), b, c och d ifylles ej av långivare *)	Kontraktsbelopp exkl ev glidskale-belopp/lånebelopp	b) varav lokala kostnader i a)
c) Glidskalebelopp	d) varav lokala kostnader i c)
e) Ränte- och andra finansierings-kostnader	f) Räntesats inkl ev finansieringskostnader motsv de i 8e) angivna % fast/rörlig
Om rörlig ränta ange*)
g) Räntebas (t ex Llibor 6 mån)	h) Marginal	i) Tillämpad räntesats i punkt 8e)
1)	1)	1)
2)	2)	2)
9 Dröjsmålsränte- klausul i köpeavtalet / låneavtalet?	Innehåller köpeavtalet/låneavtalet en klausul som reglerar gäldenärens skyldighet att erlägga dröjsmålsränta? Ja Nej
*) Se anvisningar på sidan 4! 2.01 / 2014-05-22 / KSo

10 Fakturering, låneutbetalning	Den prestation som anmälan avser är
Delleverans (motsv.) / delutbetalning	Slutleverans (motsv.) / sista låneutbetalning och utfästelsen avses inte utnyttjas för ytterligare leverans/utbetalning.
11 Datum för skeppning/ låneutbetalning, belopp i kontrakts-valuta och faktura-nummer (exportör) / omräkningskurs (långivare). Om anmälan avser T+F ifylles a, b och c med planerade datum och belopp.	a) Datum	b) Försäljnings-/lånebelopp	c) Räntebelopp inkl. finansieringskostn.	d) Fakturanummer/ omräkningskurs
Se bilaga
12 Datum för avtal mm *)	Datum för köpeavtalets (motsv.) / låneavtalets undertecknande	b) Datum för reservationslöst köpeavtal (motsv.) / låneavtal
c) Datum då förskott erhållits (behöver ej anges av långivare)	d) Datum då föreskriven remburs öppnats / säkerhet erhållits
Tidpunkt / period för utförande av montage, entreprenad- resp. konsultarbete mm	Datum eller period
Montage eller montageledning beräknas ske under perioden
Anläggningen (motsv) beräknas klar för idrifttagande
Entreprenad-/konsultarbetet beräknas pågå under perioden
14 Garanti för tillverk-ningsförlust *)	Garanti önskas för ett belopp av SEK
15 Garanti för fysisk förlust *)	Garanti önskas för ett belopp av SEK	under tiden
16 Betalning av premie*)	i förskott	i efterskott (förfallodagar för ränta och kapital anges i bilagd betalplan)
17 Betalningsplan / utbetalningsplan	Betalningsplan bifogas Utbetalningsplan bifogas (ifylles av långivare)
18 Stämmer uppgifterna i ansökan om svart-listning, delgiven misstanke, åtal eller dom samt agent?	Ja Nej – bristande överensstämmelse anges i bilaga
19 Ansvarsfullt företagande (Besvaras enbart vid anmälan om garanti till förmån för exportör)	Har sökanden erhållit ytterligare information angående arbetsförhållanden och/eller miljöpåverkan utöver vad som redan tidigare beskrivits i ansökan om garanti eller i tilläggsblad eller ansökan om förlängning av utfästelse under punkten om ”Arbetsförhållanden i köparföretaget” resp. ”Affärens miljöpåverkan”? Ja – om ja ange i bilaga Nej

*)	Se anvisningar på sidan 4 !

OECD har antagit en rekommendation för att bekämpa mutbrott riktat mot befattningshavare inom den offentliga sektorn.

Med anledning härav samt till följd av vad som anges i svensk lagstiftning om mutbrott m.m. i såväl offentlig som privat sektor begär EKN in följande förklaring från sökanden.

Härmed förklarar vi

att	vi förstår vikten av att vi utvecklar, tillämpar och dokumenterar lämpligt kontrollsystem för att motverka korruption,

att	vare sig vi, involverat koncernbolag eller någon annan som handlar på vårt uppdrag, har lämnat eller kommer att lämna någon muta eller annan otillbörlig förmån i samband med den exportaffär som anges i anmälan.

att	vi är medvetna, om att EKN:s ansvar för garantin kan bortfalla, och att mottagna ersättningsbelopp - jämte ränta från tidpunkten för ersättningens utbetalning - i sådant fall ska återbetalas till EKN om vi, involverat koncernbolag eller någon annan som handlar på vårt uppdrag, har lämnat eller kommer att lämna någon muta eller annan otillbörlig förmån enligt ovan, samt

att	vi kommer att hålla EKN skadeslös för alla kostnader och utgifter som blir följden av att vi, involverat koncernbolag eller någon annan som handlar på vårt uppdrag, har lämnat eller kommer att lämna någon muta eller annan otillbörlig förmån enligt ovan.

Observera att svensk lag straffbelägger mutbrott bl.a. i de fall som här anges, se 10 kap. 5a-e §§ brottsbalken.

Firmanamn	Handläggare (helst två namn)
Namnunderskrift	Telefonnummer - även riktnummer
E-postadress

Kompletterande uppgifter (ifylles av EKN ) - gäller i stället för resp utöver vad som angivits i anmälan

Ändringar/tillägg har gjorts av sökanden(…………………………………………………………………………) genom tel/brev//besök den …………………………………………………………..	Sign.

Anvisningar för ifyllande av blanketten

Allmänt	Anmälan om garantiförbindelse för fordringsförlust skall ha inkommit till EKN senast en månad efter det att fordringen uppkom/lånebeloppet utbetalades. (Se dock nedan beträffande fordringsförlust vid kombinerad garanti.)

Anmälan om garantiförbindelse för tillverknings- och fordringsförlust skall ha inkommit till EKN senast en månad efter det att reservationslöst köpeavtal (motsv.) föreligger (avser garanti för enbart exportör) resp reservationslösa köpe- (motsv.) och låneavtal föreligger (avser kombinerad garanti för exportör och långivare). Om viss prestation, t ex erläggande av förskott, tillhandahållande av säkerhet, enligt bestämmelse i resp avtal skall vara fullgjord inom 60 dagar från slutande av avtal, är det dock tillräckligt att anmälan inges till EKN senast 3 månader efter det att reservationslöst/reservationslösa avtal föreligger.

Punkt 6	Har avtalet om affären ändrats så att överensstämmelse inte föreligger med vad som förutsättes i garantiutfästelsen, t ex ifråga om betalningsvillkoren, kan detta innebära att utfästelsen inte är bindande för EKN. Man bör därför från EKN inhämta besked huruvida ändringen kan godtas. Med avtal avses här sökandes eget avtal i affären.

Punkt 8	Avser anmälan T+F resp T+F-komb-garanti anges här totala belopp enligt avtalet. Avser anmälan däremot enbart garanti för fordringsförlust anges här belopp avseende aktuell skeppning/låneutbetalning.

Punkt 8g-i	I fall av rörlig ränta anges i punkt 8g) räntebas, t ex Libor 6 mån och i 8h) sökandes marginal över räntebasen. Om andra avgifter ska omfattas av garantin ska storleken på dessa särskilt anges och dessutom anges när de ska betalas. I punkt 8i) anges den räntesats som används vid beräkning av räntebeloppet och andra finansieringskostnader i punkt 8e).

Punkt 12	Avtal anses reservationslöst i och med att de villkor som kan ha uppställts för avtalets ikraft-trädande blivit uppfyllda, varvid dock bortses från villkor som innebär att EKN-garanti skall föreligga.

Punkt 14	Denna punkt ifylles endast om garanti för tillverkningsförlust önskas och EKN lämnat sådan utfästelse.

Punkt 15	Denna punkt ifylles endast om garanti för fysisk förlust önskas och EKN lämnat sådan utfästelse. (Särskild garantityp för täckande av risken att egendom, som användes vid arbeten utomlands, tas i beslag etc eller skadas till följd av krigshändelser eller dylikt.)

Punkt 16	Premie kan betalas på två alternativa sätt, antingen som förskottspremie eller som efterskotts-premie. Om garantitagaren önskar betala premien i efterskott ska premiebetalningsförbindelse på blankett EKN 7.01 samt betalningsplan bifogas anmälan om garantiförbindelse.

Med involverat koncernbolag menas ett bolag inom samma koncern som sökanden och som varit inblandad vid kontraktsförhandlingarna/lånekontraktsförhandlingarna avseende den aktuella exportaffären eller på annat sätt medverkat i förhandlingarna/låneförhandlingarna med köparen